DOMANDA DI ISCRIZIONE NELLE LISTE AGGIUNTE

Al Signor Sindaco del Comune di 
LUCIGNANO

OGGETTO:	Esercizio del voto per il rinnovo degli organi del Comune; domanda di iscrizione nella lista aggiunta per cittadino di uno stato membro dell'Unione Europea .

___l___ sottoscritt___ ________________________________________________________________________ nat___ a __________________________________________________________ il _______________________ 
residente in __________________________________________________________________________
cittadin___ dello Stato di _____________________________________________________________________ membro dell'Unione Europea, avendo intenzione di esercitare il diritto di voto in Italia per le elezioni di rinnovo degli organi del Comune (Sindaco, Consiglio Comunale), 
C H I E D E
di essere iscritt___ nell'apposita lista aggiunta istituita presso il Comune a norma del decreto legislativo 12 aprile 1996, n. 197. 
Allo scopo espressamente dichiara:
a)	di essere cittadin___ __________________________________________________________________;
b)	di avere  / di avere avuto, nello Stato di origine. il seguente indirizzo – città       _______________________________ via _______________________________________ n. ______; 
c)	di essere già iscritto nell’anagrafe della popolazione residente di questo Comune dal ____________al seguente indirizzo______________________________________________;(1)
d)	di avere presentato in data _____________________ la richiesta di iscrizione anagrafica in questo Comune al seguente indirizzo___________________________________________________.(1)
e)	che non esistono a suo carico provvedimenti giudiziari che comportino per lo Stato di origine, la perdita dell’elettorato attivo.

Allo scopo allega copia fotostatica di un documento ai sensi dell'art. 45 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445. 

Data ________________________								
________________________________
									Firma 

(1)	Depennare se non ricorre il caso. I punti c e d sono fra loro, alternativi.