D I C H I A R A Z I O NE    S O S T I T U T I V A   D I   C E R T I F I C A Z I O N E
(art. 46 D.P.R. 445 del 28.12.2000)

sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire

La/il sottoscritta/o _____________________________________________________________________

nata/o a ______________________________________________il _____________________________

residente a ________________________________________in via_________________________n.___ 

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsita’ negli  atti, richiamate  

dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000  del 28/12/2000

D I C H I A R A ()

□ di essere nata/o a ____________________________________________________il __________________________________________;
□ di essere residente nel Comune di ______________________________________________ in Via _________________________________________________________________________n._______ ;
□ di essere cittadino/a ________________________________________________________________ ;
□ di godere dei diritti civili e politici;
□ di essere:     □  celibe;     □  nubile;     □ coniugata/o;    □ già coniugato;    □  vedova/o;
□ di essere tuttora vivente;
□ che  il/la proprio/a  figli__di nome ___________________________________________ è nat _ in data________________________a  _________________________________________________  ;
 che (coniuge, ascendente o discendente) _________________________________________________
è deceduto/a a ______________________________________ il _______________________________
□ che la famiglia anagrafica è composta come risulta dal seguente prospetto;
□ che in data _________________________ la famiglia anagrafica era composta come risulta dal  seguente prospetto;

cognome e nome	luogo di nascita	data nascita	rapporto parentela	

				

				

 di essere iscritto/a nell'albo/registro/elenco:
________________________________________________________

 di appartenere al seguente ordine professionale: ________________________________________________________

□ di possedere il titolo di studio ________________________________________________rilasciato  dalla Scuola/Università_________________________________________________________________;

 di aver sostenuto i seguenti esami:______________________________________________________;

 di essere in possesso della seguente qualifica professionale/titolo di specializzazione/abilitazione:
__________________________________________________________________________________

 che propria situazione reddituale e/o economica è la seguente: _______________________________ __________________________________________________________________________________ ;
 di avere assolto ai seguenti obblighi contributivi: ___________________________________________   __________________________________________________________________________________ ;
 che il numero di codice fiscale/partita IVA è il seguente:_____________________________________ ; 
 di essere disoccupato/a
 di essere pensionato/a, cat. __________________________________________________________ ;
 di essere studente iscritto a: __________________________________________________________ ;
 di essere il legale rappresentante/tutore/curatore e simili di:   _________________________________  __________________________________________________________________________________ ;
 di essere iscritto presso la seguente associazione/formazione sociale:___________________________

 di trovarsi, agli effetti degli obblighi militari, nella posizione di: ________________________________
__________________________________________________________________________________ ;
 di non aver riportato condanne penali 
 di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di sicurezza e di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigenta normativa
 di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali
 che l'ente, del quale è il rappresentante legale, non è destinatario di provvedimenti giudiziari che applicano le sanzioni amministrative di cui al D.lgs 8 giugno 2001 n. 231
□ di vivere a carico di ________________________________________________________________ ; 
 di essere a diretta conoscenza dei seguenti dati contenuti nei registri di stato civile:_______________
__________________________________________________________________________________ ;
 di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato

Luogo e data _______________________________

Il dichiarante

_______________________________________________