AL  RESPONSABILE UFFICIO
_______________________[1]

del   Comune di Lucignano
Piazza del Tribunale 22  - 52046  LUCIGNANO
e-mail: : protocollo@comune.lucignano.ar.it
Fax : 0575/838026

Istanza di accesso civico generalizzato
ex art. 5,comma 2, decreto legislativo 14 marzo 2013, n. 33 

La/Il sottoscritta/o:

Cognome ……………………………………………………Nome …………………………………………
Nata/o a …………………………………………………………….. Il …………………………………..…
Residente in ……………………………………………………………………………….… prov (……..)
Via ………………………………………………………………………….. N° telef. ……………………...
Fax  …………………………………………         email………………………………………………..…. 

CHIEDE

ai sensi  dell’art. 5, comma 2, del decreto legislativo 14 marzo 2013, n. 33

□  il seguente documento        □  le seguenti informazioni               □  i seguenti dati 

DICHIARA

di voler ricevere quanto richiesto con la seguente modalità:

□  al  seguente indirizzo di posta elettronica __________________________________________________
□  al seguente n. di fax_______________________________________________________________ 
□  al seguente indirizzo__________________________________________________________ mediante raccomandata  con avviso di ricevimento a proprio carico.[3]: 

Luogo e data …………………………

Firma …………………………………………..

Si allega: copia del documento di identità.
[1] L’istanza va indirizzata  all'ufficio che detiene i dati, le informazioni o i documenti
[2] Specificare il documento/informazione/dato 
[3] Contrassegnare l’opzione che si preferisce.