Richiesta estratto dell’atto di nascita per copia integrale

                                               All’Ufficiale dello Stato civile del Comune di LUCIGNANO

Il/la sottoscritto/a   ______________________________________________________________________
nato/a a _______________________________________________________ il _____|_____|_____|
Residente a  _____________________________   Via___ _________________________ n. __________

CHIEDE

 Il rilascio della copia integrale dell’atto di nascita ;

Relativo a :
    se stesso;
    figlio minore : _______________________________________________________________________
(cognome e nome)
 nato/a a __________________________________________________________   il ____ /____ /_______

    IN CASO DI DELEGA AL RITIRO	

Delego , ai fini del ritiro, il sig.ra___________________________________________________________
(cognome e nome)
 nato/a a _____________________________________   il ____ /____ /_______.

Dichiaro, altresì, di essere informato che, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003, che i dati raccolti saranno utilizzati per il rilascio di quanto richiesto.

Data ____ /____ /_______                                                                 Firma del richiedente

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Allega: fotocopia documento identità personale se la firma non è apposta davanti all’impiegato addetto.

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