RICHIESTA DI EMISSIONE DELLA TESSERA ELETTORALE

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________________
nato/a  a  ____________________________________________ il   _______________________
residente a LUCIGNANO in Via _______________________________________ n. _____________
telefono  _________________
CHIEDE
il rilascio di nuova tessera elettorale 
A tal fine, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste per dichiarazioni false (art. 76 del DPR 445/2000),
DICHIARA
(barrare la casella relativa)

	I_I  di aver SMARRITO la tessera elettorale 
	I_I  il DETERIORAMENTO della tessera elettorale
	I_I  di aver subito il  FURTO della tessera elettorale
	I_I  di aver ESAURITO GLI SPAZI disponibili nella tessera elettorale.
Lucignano, ______________________ Il/La richiedente     ____________________________________

RITIRO DELLA TESSERA TRAMITE DELEGATO

Impossibilitato a farlo personalmente, il/la sottoscritto/a
DELEGA
al ritiro della propria tessera elettorale il/la Sig/ra
cognome e nome  ______________________________________________________________________________________
nato/a  a  ________________________________________________  il  _________________________

Allega fotocopia del proprio documento di identità.

Lucignano, _______________________   Il/La richiedente___________________________________________

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 D.Lgs. 196/2003: I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del presente procedimento e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Per ricevuta del documento richiesto, recante il n.  _____________________________

Data___________________                            					
     
Il delegato